Antretyen nan dosye medikal ak dosye: règleman ak kondisyon

Antretyen dosye medikal ak dosye yo se kounye a yon pati entegral nan travayè sante sante a. Nan anpil enstitisyon archives espesyal yo te kreye pou papye tout kalite. Next, konsidere pwosedi a pou kenbe dosye medikal yo.

Enfòmasyon jeneral

Dosye medikal yo ta dwe konprann kòm yon sistèm fòm vid. Yo fèt pou anrejistre rezilta yo nan dyagnostik, terapetik, sanitè-ijyenik, prevantif ak lòt mezi. dosye medikal yo tou yo itilize nan analiz la ak sentèz enfòmasyon.

Fòm

Lòd federal-nivo "sou antretyen an nan dosye medikal" bay règ espesyal pou fòm yo itilize nan enstitisyon swen sante. Pifò nan done yo anrejistre nan diferan dokiman. Pou egzanp, li ta ka yon istwa ka, yon rezilta etid, yon preskripsyon, yon rekòmandasyon nan yon dyagnostik oswa terapi, ak sou sa. Antretyen nan kontablite medikal ak rapò dokiman enplike nan fini an nan seksyon sèten, desen tab, tablo ak lòt. Espesyalis yo ta dwe kapab ranpli nan fòm yo estanda preskri.

Enfòmasyon Debaz

Se antretyen nan kontablite medikal ak rapò dokiman ki te pote soti ak objektif la pou kolekte ak imedyatman rezime enfòmasyon sa yo tankou:

• Paspò ak enfòmasyon demografik. Li gen ladann done sou non an. Pasyan, ane ak kote nesans li, fanmi, aktivite espesifik.
• Enfòmasyon sou fonksyon an ak estrikti nan enstitisyon medikal. Yo reflete spesifik yo nan aktivite yon òganizasyon. Pou egzanp, li ka done sou posibilite pou pote soti nan yon enstitisyon patikilye nan enstrimantal oswa laboratwa dyagnostik.
• Enfòmasyon estatistik-administratif. Li fòme baz la pou konte a ki vin apre nan statistik statistik statistik, osi byen ke paramèt karakterize aktivite yo nan doktè, depatman yo ak enstitisyon an jeneral. Done sa yo enkli, pou egzanp, presizyon nan dyagnostik la an akò ak klasifikasyon nan WHO, longè a rete nan pasyan an nan tretman, nivo nan rekiperasyon nan pèfòmans pasyan an, ak sou sa.
• Planifye endikatè. Men sa yo enkli enfòmasyon sou aktivite kontablite ak ekonomik enstitisyon yo.

Inifikasyon nan enfòmasyon

Nan tout kalite enstitisyon yo, se dokiman medikal prensipal la konsève, ki etabli pa lis la, ki endike kalite dokiman (fòm, jounal, elatriye), fòma ak distribisyon depo li yo. Echantiyon nan fòm anrejistreman ak règ yo pou fini yo genyen nan yo nan album lan ki te apwouve pa Ministè Sante a. Gen règleman sèten pou antretyen nan dosye medikal prensipal. Yo bay pou inifikasyon sekirite yo. Fòm ki egziste nan jesyon dosye medikal fè li pi fasil pou yo travay sou enfòmasyon yo. Apwouve pa Ministè a nan fòm estanda sante yo adapte pou analiz mekanize lè l sèvi avèk òdinatè.

Kenbe dosye medikal ak rapò: travay prensipal yo

Fòm ki ranpli an akò avèk estanda yo reflete dimansyon ak nati aktivite enstitisyon yo. Antretyen dosye medikal nan yon polikinik, pou egzanp, ki nesesè pou planifikasyon an plis nan aktivite ki vize a amelyore eta a nan sante ak ede sitwayen yo. Anplis de sa, se enfòmasyon estatistik bay nan koule kontwòl sante a sou diferan nivo. Obsève règleman yo nan prensipal espesyalis dokiman medikal pou kontribye pou fòmasyon an nan yon bon jan evalyasyon nan efikasite nan aktivite yo nan enstitisyon an jeneral.

Estanda debaz pou ranpli

Pami kondisyon ki pi enpòtan ke yo enpoze sou dokiman an yo se:

• Timeliness ak konplè nan dosye.
• Alfabetizasyon medikal.
• Reliability.

Dosye medikal se papye ki gen sèlman yon bi ofisyèl. Nan sans sa a, li ta dwe disponib bay moun ki sèvi ak li nan yon nivo pwofesyonèl.

Kat pasyan

Li konsidere kòm prensipal dokiman medikal la. Kat la kòmanse sou chak vizitè. Nati patoloji, frekans ak dire vizit, dyagnostik la, terapi preskri a pa gen okenn efè sou egzijans pou jesyon dosye medikal yo. Kòm yon règ, kat la plen nan chak vizit nan doktè a. Espesyalis la antre nan enfòmasyon sou plent pasyan an, dyagnostike, preskri medikaman, kou a nan terapi ak efikasite li yo.

Espesifik yo nan kat la

Nòm pou ranpli dokiman sa a, osi byen ke lòt sekirite nan enstitisyon medikal la, yo mete nan lòd espesyal la nan Ministè Sante nan 2004. An patikilye, espesyalis yo enstwi fè done sou kat la tou de tanporè ak pèmanan. Lèt la gen ladan plizyè atik ki dwe ranpli nan. Premye a se done yo pèsonèl nan pasyan an. Li nesesè tou pou konpile yon tab nan dyagnostik rafine. Li se sou kouvèti a nan kat la. Enfòmasyon sou enfimite ak lòt patoloji grav tou refere kòm enfòmasyon pèmanan. Epi, finalman, kantite atik ki dwe ranpli soti gen ladan rezilta yo nan enspeksyon te planifye. Yon kat separe etabli pou chak pasyan nan lopital la, osi byen ke pou depatman lopital la. Yon echantiyon espesyal plen pandan evakyasyon.

Ekri episri

Antretyen nan dosye medikal nan yon polikinik enplike pa sèlman kolekte enfòmasyon dirèkteman nan enstitisyon an ki pasyan an vizit yo. Kat la tou dosye done sou tretman an ki te pran plas deyò nan li. Pou rezon sa a rezime an egzeyat. Si yon moun te trete pou yon ti tan nan lopital la, kat li, natirèlman, pandan peryòd sa a te nan enstitisyon an kote li se sou enskri an. Depi règ yo pou jesyon dosye obligatwa medikal yo mete ladan l nan tout enfòmasyon konsènan sante yon sitwayen ameriken, yo te fè yon ekstrè nan istwa medikal li. Se epicrisis la egzeyat kole nan kat la.

Dosye medikal nan lopital la

Anplis de lòt dokiman ki etabli pa Ministè Sante a, yon fòm espesyal ranpli nan enstitisyon sa a. Li se fòm lan 027 / y. Li ranplase epicrisis la egzeyat. Fòm yo ranpli 027 / y yo pibliye dirèkteman nan lopital la. Se èd sa a tou itilize nan ka kote li nesesè pou konplete enfòmasyon nan yon kat ak enfòmasyon ki soti nan yon lòt. Sitiyasyon sa yo leve, an patikilye, lè pasyan an te vizite pa enstitisyon plizyè nan yon fwa. Depi règleman yo nan dosye medikal yo toujou obligatwa sou yon pasyan ki pa sijè a retire deyò lopital la oswa poliklinik, yo fòme nan ka sa a kèk.

Karakteristik nan ranpli

An reyalite, epicrisis la egzeyat, tankou fòm nan 027 / y, se yon istwa kout medikal. Li bay apre egzeyat nan enstitisyon an. Aktyèlman, Se poutèt sa, se dokiman an yo rele - egzeyat. Li reflete rezilta tretman yo. Isit la li ta dwe di ke dokiman sa a, nan prensip, se yon kalite epicrisis nan sans la pi gwo nan mo a. Lèt la aji kòm yon konklizyon, yon jijman sèten sou sa ki lakòz patoloji, pwosesis la ak nati terapi, chanjman nan kondisyon pasyan an, rezilta a nan tretman an, ak sou sa.

Enquiries

Dokiman sa yo gen spesifik pwòp yo. Soti nan papye lòt yo, yo diferan nan dirèkteman ak kominikasyon dirèk dirèkteman ak pasyan yo. Lèt la se akòz lefèt ke yo ap ofisyèlman nan bi pou yo transfere nan pasyan an pou prezantasyon nan plas la nan demann. Nan fòm ki pi vaste, èd la se tip deskriptif. Sepandan, nan pratik pa gen anpil. Anjeneral, referans yo gen yon fòm redui. Youn nan egzanp ki pi frape se epizris yo mansyone anwo a. Oswa ede nan jadendanfan oswa nan lekòl la.

Komen ranpli erè

Pami vyolasyon ki pi souvan nan dokiman nan enstitisyon an se sa ki annapre yo:

• Absans jistifikasyon pou entène lopital, klinik ak preliminè.
• Defisyans nan deskripsyon plent, egzamen objektif, anamnesis.
• Manke lakou pou nenpòt entèvansyon.
• Enskri enskripsyon nan dosye medikaman preskri.
• Mank konsyans de pasyan an ak konsantman volontè li a entèvni.
• Low epicrisis enfòmatif, dosye nan konsiltan, ekri jounal pèsonèl.
• Absans nan endikasyon de rezilta yo nan mezi ka geri.
• Ki pa Peye-enklizyon nan dokiman an nan tan an nan egzamen an nan pasyan an pa yon doktè oswa konsiltan, osi byen ke done sou konduit la nan yon pwosedi chirijikal.
• Nati a fòmèl nan enfòmasyon, ilegalite ak neglijans nan ranpli, kwonoloji kwon nan prezantasyon an nan enfòmasyon. Absans siyati doktè a oswa tèt depatman an.
• Absans nan done sou obsèvasyon dinamik nan epicrisis yo pasyan ak epizotik.

Li ta dwe remake ke anpil dokiman deskriptif, an patikilye, yon epikrisis egzeyat oswa yon istwa medikal dirèkteman, mande pou efò konsiderab nan men yon espesyalis. Men, li enposib fè san yo pa pwosedi a pou ranpli yo.

Nan konklizyon

Lejislasyon reglemante sistèm swen sante a toujou ap amelyore. Lè w ap pran an kont estanda entènasyonal, règleman nouvo yo te adopte ki gen rapò ak ranpli a ak antretyen nan kontabilite ak rapò dokiman nan enstitisyon yo. Nan nivo gouvènman an, travay la se bay anplwaye yo ak zouti ki pi efikas pou kolekte ak rezime done. An menm tan an, eta a etabli yon objektif fasilite travay la nan doktè a, kreye kondisyon anba ki ekzekisyon an nan dokiman yo ki enpòtan pa pral entèfere ak aktivite prensipal li, men kontribye nan li. Jesyon konpetan nan dosye medikal gen siyifikasyon eta a ak sosyal ki pi enpòtan jodi a.